醫(yī)藥網(wǎng)2月13日訊 國務(wù)院辦公廳日前發(fā)布的《關(guān)于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見》（國辦發(fā)〔2017〕13號），對醫(yī)藥行業(yè)產(chǎn)生的全面影響大幕正在拉開，而對藥企來說，***直觀的藥價感受或?qū)⒃诙虝r間內(nèi)迅速顯現(xiàn)出來——多部門的聯(lián)合“查賬”和藥價信息共享將不再是危言聳聽，藥價很可能隨時都在面臨“穿底”和“打回原形”的風(fēng)險。
▍藥價或?qū)ⅰ按蚧卦巍?/p>
在“國辦發(fā)〔2017〕13號”文件中，第十二條明確提出：“強化價格信息監(jiān)測。健全藥品價格監(jiān)測體系，促進藥品市場價格信息透明。食品藥品監(jiān)管部門牽頭啟動建立藥品出廠價格信息可追溯機制，建立統(tǒng)一的跨部門價格信息平臺，做好與藥品集中采購平臺（公共資源交易平臺）、醫(yī)保支付審核平臺的互聯(lián)互通，加強與有關(guān)稅務(wù)數(shù)據(jù)的共享。對虛報原材料價格和藥品出廠價格的藥品生產(chǎn)企業(yè)，價格、食品藥品監(jiān)管、稅務(wù)等部門要依法嚴(yán)肅查處，清繳應(yīng)收稅款，追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。強化競爭不充分藥品的出廠（口岸）價格、實際購銷價格監(jiān)測，對價格變動異?；蚺c同品種價格差異過大的藥品，要及時研究分析，必要時開展成本價格專項調(diào)查?！?/p>
針對這條改革內(nèi)容，參與該政策起草過程研討的專家提醒，這次國務(wù)院印發(fā)的“國辦發(fā)〔2017〕13號”藥改文件，是指導(dǎo)醫(yī)藥行業(yè)未來五年甚至更長時間發(fā)展的綱領(lǐng)性文件，涵蓋整個產(chǎn)業(yè)鏈，信息量很大，應(yīng)該細(xì)細(xì)研讀學(xué)習(xí)，文件中的每個段落、甚至某一句話，都有可能會有相應(yīng)的配套子政策出臺，就第十二條而言，有幾個關(guān)鍵信息點非常值得大家重視：
***是將要啟動建立藥品價格信息跨部門的互聯(lián)互通平臺。
這里的關(guān)鍵是“跨部門、互聯(lián)互通”。大家都清楚，過去長期以來，不同部門之間的信息相互是不夠暢通的，甚至某些時候，有刻意隱蔽的可能性，所以在不同部門制定不同政策、采集不同信息的時候，有些信息不對稱的壁壘。如果建立藥品價格信息跨部門互聯(lián)互通的平臺，每個部門同時共享其他相關(guān)部門采集到的藥品價格信息，可能就會將因為信息不對稱而帶來的“價格優(yōu)勢”喪失，基于藥品招標(biāo)采購的全國藥管信息平臺、基于醫(yī)保支付的價格信息采集平臺，再就是醫(yī)保部門從全國各地的醫(yī)保定點機構(gòu)采集到的實際交易價格信息、***低中標(biāo)價信息，實現(xiàn)部門間共享、公開，必將使現(xiàn)行的藥品價格信息透明。
第二是與有關(guān)稅務(wù)數(shù)據(jù)的共享。
這短短十個字，可能被很多業(yè)界人士所忽略，而這恰恰是非?！耙钡闹匾咝盘?。虛報實際成本、虛報價格現(xiàn)象，可能是一個公開秘密，在多數(shù)藥品招標(biāo)采購中可能都存在，否則也不可能每次招標(biāo)結(jié)果出來后，總是有很多藥品的價格被砍下了多少多少。
毫無疑問，藥品價格無論是虛高、還是虛低，都是不正?，F(xiàn)象，應(yīng)該價格合理才是科學(xué)的。作為監(jiān)管部門，如何才能夠弄清楚藥品成本構(gòu)成的真實情況呢？“與有關(guān)稅務(wù)數(shù)據(jù)的共享”將會是非常致命的一招，在趨利導(dǎo)向下，企業(yè)實際繳稅的多少，數(shù)據(jù)往往是確鑿的，通常情況下企業(yè)不會主動的去額外多交太多的稅，相反在合法合規(guī)之下，不少企業(yè)有尋求合理避稅的動力，從企業(yè)納稅的稅務(wù)數(shù)據(jù)為突破口，來追溯藥品價格以及成本構(gòu)成，可能會使藥品的真實成本價格打回原形。
難嗎？其實一點也不難。
自2016年5月稅務(wù)改革全面推行“營改增”，以及7月金稅三期系統(tǒng)全面啟動上線后，基于產(chǎn)品增值稅稅票的票據(jù)信息流的追溯變得非常簡單。某一個產(chǎn)品在實際生產(chǎn)銷售經(jīng)營過程中，繳納了多少增值稅、采購的核心原材料構(gòu)成以及成本價格，只需要通過稅務(wù)數(shù)據(jù)一查一目了然。
所以，藥品價格信息檢測平臺，一旦實現(xiàn)跨部門互聯(lián)互通，當(dāng)實現(xiàn)與稅務(wù)部門數(shù)據(jù)共享之日，就可能是藥品真實成本價格打回原形之時。大家注意到嗎？1月9日國家九部委聯(lián)合印發(fā)的“國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕4號”兩票制政策文件，國家稅務(wù)總局是聯(lián)合印發(fā)的單位之一。
第三是對虛報原材料價格和藥品出廠價格的藥品生產(chǎn)企業(yè)，要依法嚴(yán)肅查處，清繳應(yīng)收稅款，追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。
有了前面所分析的跨部門、互聯(lián)互通、與稅務(wù)數(shù)據(jù)共享，然后在著手核查是否有虛報價格行為，可能就順利成章了。并且提出了這么嚴(yán)格的處罰措施，而“清繳稅款”往往和“觸犯刑法”相對應(yīng)，因為全面實施營改增以后，增值稅問題不是小問題，一不留心可能就有觸犯刑法的可能，有些嚴(yán)重。
第四是必要時開展成本價格專項調(diào)查。
這個要求當(dāng)然是，發(fā)現(xiàn)了比較大的“異?！辈趴赡軉拥恼袛?shù)。一旦對某個藥品開展成本專項調(diào)查，再加上有稅務(wù)數(shù)據(jù)的共享，那要調(diào)查出接近真實的成本是沒有什么太大障礙的。因為全面實施營改增、金稅三期已經(jīng)上線，如果說兩年前，主管部門要進行成本核查還是比較難的（主要是基礎(chǔ)條件不夠，麻煩、費時費力），但現(xiàn)在，時代不同了，查起來已經(jīng)很容易了。
▍藥價未來究竟怎樣？
2015年5月，被業(yè)界稱為藥價管制放開的重大利好政策出臺，即國家發(fā)改委發(fā)布了“發(fā)改價格[2015]904號”文件《關(guān)于印發(fā)推進藥品價格改革意見的通知》，該文件明確提出，按照使市場在資源配置中起決定性作用和更好發(fā)揮政府作用的要求，逐步建立以市場為主導(dǎo)的藥品價格形成機制，***大限度減少政府對藥品價格的直接干預(yù)。但同時要求，堅持放管結(jié)合，強化價格、醫(yī)保、招標(biāo)采購等政策的銜接，充分發(fā)揮市場機制作用，同步強化醫(yī)藥費用和價格行為綜合監(jiān)管，有效規(guī)范藥品市場價格行為，促進藥品市場價格保持合理水平。
文件提出未來藥品的價格形成機制是，除麻醉藥品和***類精神藥品外，取消藥品政府定價，完善藥品采購機制，發(fā)揮醫(yī)?？刭M作用，藥品實際交易價格主要由市場競爭形成。
該文件在強化醫(yī)藥費用和價格行為綜合監(jiān)管方面，明確要求，取消藥品政府定價后，做好與藥品采購、醫(yī)保支付等改革政策的銜接，促進醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店主動降低采購價格。定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店應(yīng)向醫(yī)保、價格等部門提交藥品實際采購價格、零售價格以及采購數(shù)量等信息。通過推進醫(yī)保支付方式改革，建立醫(yī)療機構(gòu)合理用藥、合理診療的內(nèi)在激勵機制。
而這次“國辦發(fā)〔2017〕13號”藥改文件的第十六條要求，加強醫(yī)?；痤A(yù)算管理，大力推進醫(yī)保支付方式改革，全面推行以按病種付費為主，按人頭付費、按床日付費等多種付費方式相結(jié)合的復(fù)合型付費方式，合理確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，將藥品耗材、檢查化驗等由醫(yī)療機構(gòu)收入變?yōu)槌杀?，促使醫(yī)療機構(gòu)主動規(guī)范醫(yī)療行為、降低運行成本。
醫(yī)療機構(gòu)會不會動真格的跟藥企砍價？如果藥價被砍到不能再降的穿底價，是不是就出現(xiàn)了醫(yī)生“收入”不能保障的問題，醫(yī)生就不干了？大家都在盯著“醫(yī)生收入”如何提高沒錯，如果醫(yī)生合法收入提高的問題不解決，確實很多問題比較難辦。
就目前的潛規(guī)則而言，醫(yī)生每拿到100元的灰色收入，可能造成400元左右的醫(yī)療費用的支出（若按照25%的回扣核算），作為政府的相關(guān)利益監(jiān)管部門，完全可以通過杜絕醫(yī)生灰色收入，節(jié)省醫(yī)保費用，將節(jié)省下來的醫(yī)保費用，再拿出一部分激勵醫(yī)生，變成醫(yī)生的合法收入（比如節(jié)省醫(yī)保400元，拿出200元用于激勵），這樣醫(yī)生通過合法途徑獲得的收入比拿到的灰色收入還高，醫(yī)生就不會再去冒險違法，這樣激勵和約束作用就會得到體現(xiàn)。相關(guān)部門認(rèn)識不到這一點嗎？當(dāng)然是早已達成共識，問題是，相關(guān)部門會這樣作嗎？
此前的2016年8月，習(xí)總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上明確指示“允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵”。
總書記的“兩個允許”將會使改革的重大突破，就在前幾天（2月10日），國家人力社保部等四部門已經(jīng)印發(fā)了《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導(dǎo)意見》，調(diào)整醫(yī)生收入結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)生合法收入問題的改革正在啟動。
這些政策信息，可以簡單的理解，醫(yī)院在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)可以想方設(shè)法降低成本（實現(xiàn)盡可能的多盈余，或者叫多賺錢，醫(yī)療服務(wù)價格改革也已經(jīng)啟動），醫(yī)院賺的錢繳納了相關(guān)基金后，可以合法的分配給醫(yī)生，以提高醫(yī)生合法收入。
在以前醫(yī)生要大幅提高收入是行不通的，醫(yī)生的薪酬體系是嚴(yán)格按照事業(yè)單位的編制標(biāo)準(zhǔn)核算。當(dāng)醫(yī)生的合法高收入的問題得到解決，藥品在醫(yī)生那里的地位，就會發(fā)生很大變化，剝離門診藥房的障礙就不是問題了、醫(yī)院死命砍藥價就有動力了，因為砍下來的價格就是醫(yī)院的利潤，可以分給大家。
在新的機制下，醫(yī)生收受回扣行為就和醫(yī)院的利益相矛盾，而在以前的制度安排下，醫(yī)生的回扣行為并不直接損害醫(yī)院的經(jīng)濟利益（醫(yī)生回扣高、藥品價格高，順加15%的話，醫(yī)院相應(yīng)也賺的多，即便零差率，醫(yī)院利益也不影響，如果有返利的話，價格高的藥品肯定多一些）。當(dāng)醫(yī)生的回扣行為和醫(yī)院的利益以及醫(yī)院全員利益相矛盾的時候，真正的監(jiān)督機制就會建立起來。更重要的是，能夠拿到合法的高收入（甚至比非法收入還高），何必再去冒險呢？
通過回顧藥品價格改革的“發(fā)改價格[2015]904號”文件，學(xué)習(xí)近日國務(wù)院發(fā)布的“國辦發(fā)〔2017〕13號”藥改文件，聯(lián)系總書記去年針對醫(yī)生收入問題的講話精神，結(jié)合剛剛出臺的“人社部發(fā)〔2017〕10號”文件，以及即將出臺的《關(guān)于基本醫(yī)療保險藥品支付標(biāo)準(zhǔn)制定規(guī)則的指導(dǎo)意見》，藥價未來的走向就基本就清楚了（主要醫(yī)保藥品）：由醫(yī)保部門確定支付標(biāo)準(zhǔn)，在支付標(biāo)準(zhǔn)之下，醫(yī)療機構(gòu)會死命砍價降低采購成本，醫(yī)院采購的真實價格還要給醫(yī)保部門、價格部門共享，而在確定支付標(biāo)準(zhǔn)方面，除了采集市場的真實交易價格、招標(biāo)中標(biāo)價格、談判價格外，可以隨時把稅務(wù)數(shù)據(jù)調(diào)來參考。
未來，藥價穿底的可能性確實很大了！
生產(chǎn)部
2017-2-14
